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Cancer du sein ou de l’ovaire héréditaire : il est urgent de repérer les femmes comportant une mutation génétique

1 cancer du sein sur 20 est héréditaire Les cancers du sein héréditaires sont rares.

Ils représentent néanmoins 5 à 10% des cancers du sein et de même pour les cancers de l’ovaire (15 à 20%). Ces cas de transmissions de mutations génétiques, de génération en génération, exposent à un risque élevé de cancers du sein ou de l’ovaire. Plus de 120 000 personnes en France sont porteuses de l’un de ces mutations génétiques dénommées « BRCA » pour "BReast (sein) et CAncer", 1 et 2.

Si une mutation BRCA1 ou BRCA 2 est identifiée, une femme a environ 50 à 85 % de risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie. Le risque augmente à partir de 30 ans et varie d’une famille à l’autre, selon le type de la mutation. En effet, des centaines de variants ont été identifiés à ce jour. De plus, lorsqu’une femme porteuse d’un gène BRCA muté a déjà eu un cancer du sein, le risque vis-à-vis de l’autre sein est de l’ordre de 40%. Un risque divisé par deux si la femme a eu une ablation des ovaires (ovariectomie). Car les cancers du sein et les cancers de l’ovaire sont liés par l’influence des hormones et la suppression ovarienne permet de diminuer le risque lié à l’imprégnation hormonale. Dans le cancer de l’ovaire, désormais appelé « cancer pelvien ou tubo-ovarien », le risque est de 40 à 50% pour le BRCA 1 et augmente à partir de 40 ans, de 10-20% pour le BRCA 2 qui augmente à partir de 50 ans. Chez ces femmes à risque, l’incidence cumulée du risque de développer ces deux types de cancers (du sein et des ovaires) avoisine les 90% ! Le risque de transmettre le gène muté est pour sa part de 50%.

Les lacunes du dépistage génétique actuel pour les cancers du sein et de l’ovaire

Aujourd’hui, trop de femmes et d’hommes passent au travers des mailles du dépistage, car il ne suffit pas de développer un cancer du sein pour accéder au dépistage génétique. La prédisposition aux cancers du sein ou de l’ovaire est seulement évoquée lorsque l’arbre généalogique comporte plusieurs cas de ces cancers dans la même branche parentale. Encore faut-il aussi que les médecins rencontrés pensent au test génétique.

Dans le détail, pour pouvoir consulter dans un des 118 centres d’oncogénétique français et faire l’objet d’un dépistage, il faut répondre à un ou plusieurs des critères suivants :

 

  • Au moins trois cas de cancer du sein ou d’ovaire appartenant à la même branche parentale et survenant chez des personnes unies entre elles par un lien de premier ou second degré́. Deux cas de cancer du sein chez des apparentées au premier degré́ dont l’âge au diagnostic d’au moins un cas est inférieur ou égal à 40 ans.
  • Deux cas de cancer du sein chez des apparentées au premier degré́ dont au moins un cas est masculin.
  • Un cas de cancer du sein avant 36 ans, ou avant 50 ans si "triple négatif", c’est-à-dire qui n’exprime pas les récepteurs de estrogènes, de la progestérone ni le marqueur biologique HER2.
  • Un cas de cancer du sein bilatéral avant 40 ans.
  • Un cas de cancer du sein de type histologique médullaire (un cancer rare inflitrant).
  • Un cas de cancer du sein chez un homme. Un cas de cancer de l’ovaire avant 60 ans.
  • Un cas de cancer du sein et un cas de cancer de l’ovaire chez des apparentées au premier degré́ ou chez la même personne.

 

Dépistage des femmes à risque, peut mieux faire !

Dépister et prévenir le cancer du sein (surveillance des seins, chirurgie préventive des ovaires) chez les femmes à haut risque est tout bénéfice : cela réduit de 70% le risque de décès et sauve la vie d’une personne porteuse sur cinq ! Ce bénéfice est tel que l’association BRCA France réclame un dépistage élargi des mutations génétiques BRCA1 ou BRCA2. En effet, si le dispositif actuel de dépistage mis en place en France en 2003 par le premier plan Cancer a permis d’identifier 20 000 personnes porteuses, il ne faut pas oublier les 100 000 personnes (environ 1 sur 500) concernées elles-aussi par cette prédisposition. Elles le découvrent souvent trop tard, lors d’un premier diagnostic de cancer. Malheureusement, leur histoire familiale sur le plan du cancer n’était pas suffisamment consistante pour leur permettre d’accéder au dépistage génétique.

En France, l’Institut national du cancer (Inca) devrait rapidement éditer de nouvelles recommandations concernant ce dépistage génétique (début 2017). Tous les cancers de l’ovaire, mais aussi certains cas de cancers du sein isolés (c’est-à-dire sans histoire familiale), constituent dès à présent des indications d’analyses, comme les cancers du sein dits triple négatifs. Pr Pascal Pujol, onco-généticien CHU de Montpellier et président de la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP) : « C’est un échec de la prévention de connaître la prédisposition une fois le cancer présent. Bien souvent aujourd’hui, lors de la consultation d’une femme chez qui on découvre un cancer du sein ou de l’ovaire, la prédisposition pouvait être évoquée avant même l’apparition de la maladie, à partir de l’histoire familiale. Dans d’autres cas, c’est la diffusion au sein de la famille de l’information génétique connue qui n’a pas été efficace ».

Les hommes, plus concernés par le cancer du sein qu’on ne l’imagine

Le fait que les hommes peuvent développer un cancer du sein lié à ces mutations génétiques BRCA est de plus en plus connu. Mais on est loin d’imaginer qu’une personne sur deux porteuses d’une mutation BRCA en France est un homme, soit environ 60 000 individus ! Un homme porteur du gène muté BRCA 2 présente un risque d’environ 6% de faire dans sa vie un cancer du sein et un risque de cancer la prostate augmenté. Le risque de cancer du sein est plus faible s’il s’agit de BRCA1 (1%). Comme chez la femme, son risque de transmettre la ou les mutations BRCA est de 50%. Selon les règles du dépistage actuel, tout cas de cancer chez un homme est systématiquement passé au crible du dépistage génétique. Si des mutations BRCA sont présentes, le dépistage génétique est alors proposé à sa descendance ainsi qu’à ses frères et sœurs.

Comment agir ? La consultation d’oncogénétique en pratique

La consultation d’oncogénétique destinée à déceler ces mutations génétiques consiste en un simple entretien, sans examen clinique. Le test génétique est réalisé au moyen d’une prise de sang, après consentement écrit. Le rendu peut prendre un mois à un an ! Personne n’y est obligé, néanmoins, comme ces informations sont précieuses pour les autres membres de la famille, de sexe masculin comme féminin, un décret publié en juin 2013 rend obligatoire la divulgation de cette information aux autres membres de sa famille au 1er degré (parents, frères et sœurs). Si la personne chez qui on a identifié ces mutations ne peut ou ne veut pas s’en charger, l’onco-généticien fera l’intermédiaire. Lorsque cette information concerne des enfants, rien ne presse. Pour accéder au dépistage génétique, ils doivent être majeurs et la décision doit venir d’eux-mêmes. La surveillance est à débuter dès l’âge de 20 ans lorsque les cas de cancers du sein ou de l’ovaire sont apparus très tôt chez les apparentés. Une prise en charge psychologique est toujours proposée.

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