Chirurgie du regard, blépharoplastie : des indications esthétique et santé

Quand on pense "chirurgie du regard", on pense avant tout à l'esthétique. Mais il serait réducteur de s'arrêter à la seule préoccupation d'un regard jeune ou lumineux. Les chirurgiens ophtalmologistes spécialisés en oculoplastie s'occupent aussi de tous les problèmes du contour de l'oeil qui peuvent impacter la vue, comme un vieillissement des paupières avec la blépharoplastie (chiurgie des paupières), les tumeurs ou les malformations congénitales.

Blépharoplastie et chirurgie du regard : pour quelles indications et quels symptômes ?

La chirurgie du regard est le traitement chirurgical des maladies et des anomalies du regard, qu'elles soient esthétiques ou fonctionnelles, c'est à dire gênant ou compromettant la vue. Elle comprend le traitement des paupières, la blépharoplastie, dont le rôle de protection du globe oculaire est essentiel. Il s'agit non seulement de la prise en charge de maladies du revêtement cutané des paupières, mais également des plans plus profonds comme les muscles palpébraux (relatifs aux paupières) et également les organes dits "accessoires" des paupières (follicules pileux, glandes sébacées etc..). Le champ d'action comprend ainsi toute la région autour de l'oeil (dite périoculaire), y compris le sourcil et les cernes (sillon jugo-palpébral) ou encore les poches graisseuses.

Dr Olivier Galatoire, chef de service de Chirurgie reconstructive orbito-palpébrale à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) et coordinateur du rapport 2016 de la Société française d'ophtalmologie "La chirurgie du regard" : « L'ophtalmologie est un domaine plus vaste qu'on ne le croit, cette spécialité va du nerf optique au fond de l'orbite jusqu'aux paupières. Ces dernières années, l'expertise ophtalmologique s'est beaucoup développée. La chirurgie du regard est une spécialité ophtalmologique, validée par un diplôme universitaire et coordonnée par une Société scientifique. Le nombre de chirurgiens ophtalmologues qui opèrent les paupières est passé en 20 ans de quelques dizaines à plusieurs centaines aujourd'hui ».

Blépharoplastie : quelles anomalies de la paupière sont concernées ?

La chirurgie dite "oculoplastique", dont la blépharoplastie, traite :

• Les anomalies liées au vieillissement, que celles-ci soient fonctionnelles ou purement esthétiques. Cela concerne la chute des paupières (phénomène de "ptose") pouvant aller jusqu'à couvrir l'axe visuel. Les paupières peuvent aussi se retourner vers l'intérieur ou vers l'extérieur, menaçant le globe oculaire et la cornée. Toutes ces malpositions de la paupière liées à l'âge ne relèvent pas uniquement d'une prise en charge esthétique.
• Les anomalies cancéreuses, avec les tumeurs des paupières, plus fréquentes chez les patients âgés. Leur prévalence est en augmentation, du fait du vieillissement de la population mais aussi parce qu'elles sont en grande partie les conséquences des abus d'exposition solaire -sans lunettes de soleil- d'il y a une trentaine d'années.
• Les anomalies de positionnement ou encore de la formation des paupières observées dès la naissance (congénitales). La plus courante est le "ptosis", qui correspond à une anomalie de position de la paupière qui est trop basse et peut ainsi occulter la vue plus ou moins partiellement. La prise en charge doit être précoce et ophtalmologique pour ne pas entraver le développement visuel dans l'enfance. Car le ptosis peut créer une amblyopie. Cette maladie doit être traitée avant les 6-8 ans de l'enfant car si l'on tarde trop, petit à petit, le cerveau visuel ne sera plus capable d'utiliser l'oeil non fonctionnel (amblyope), même après correction du trouble responsable.
• Les anomalies de fermeture de paupières ou encore les paupières malformées, trop petites par exemple.

Chirurgien ophtalmologiste ou chirurgien esthétique ?

Chirurgien ophtalmologiste oculoplasticien, chirurgien diplômé de chirurgie plastique et reconstructrice ou chirurgien maxillo-facial... tous sont à même d'opérer la région périorbitaire.

Quel que soit le chirurgien, l'Assurance Maladie prend en charge uniquement la chirurgie en cas de tumeur palpébrale (des paupières), de malformation congénitale, ou de vieillissement palpébral mais dans ce cas uniquement si le retentissement fonctionnel est objectivé par des examens précis (étude du champ visuel notamment).

Dr Olivier Galatoire : « La prise en charge par les ophtalmologistes est différente de celle des chirurgiens plasticiens ou maxillo-faciaux de par la connaissance de l'oeil et des problèmes oculaires. Le chirurgien ophtalmologiste oculoplasticien va notamment privilégier des voies conjonctivales (c'est-à-dire passer près de la membrane la plus superficielle du blanc de l'oeil, la conjonctive) et périoculaires qui lui sont propres.

En pratique, les médecins esthétiques et dermatologues adressent de plus en plus les patients aux ophtalmologistes oculoplasticiens pour des anomalies fonctionnelles de la zone périorbitaire mais aussi relevant de la prise en charge esthétique ».

Chirurgie du regard : une chirurgie tout en finesse

Comme pour les autres spécialités chirurgicales, les tendances sont à des micro-incisions et à des traitements moins invasifs.

• Chirurgie de l'orbite. Elle concerne les structures annexes au globe oculaire, les muscles oculomoteurs, la glande lacrymale notamment. Les chirurgiens utilisent des techniques d'imagerie dont la précision s'est considérablement affinée ces dernières années, à l'exemple de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) dite 3 Tesla.
• Traitement des tumeurs. Il est possible de réaliser soit une ablation (exérèse), soit de la radiothérapie, des solutions discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire en oncologie, où désormais l'avis du chirurgien ophtalmologiste permet de garantir une prise en charge qui sera encore moins délétère pour l'oeil. Pour les tumeurs les plus étendues, la reconstruction des tissus de paupières est nécessaire, parfois même complexe avec le recours à des greffes ou lambeaux (morceaux de peaux prélevés à un autre endroit sur la personne).
• Malpositions de paupières (ptosis, malposition des paupières inférieures). La chirurgie aura pour but de repositionner les plans musculaires palpébraux.
• Chirurgie périoculaire. De nouvelles techniques moins invasives sont maintenant disponibles, comme les dernières techniques de lipostructure périoculaire ou ajout sélectif de cellules graisseuses (adipocytes), pour traiter des déficits de volume (post-radiothérapie, par exemple).

Les praticiens disposent également de traitement type laser ou peeling léger qui peuvent être eux-aussi réalisés en ambulatoire, au cabinet et rentrent dans l'arsenal thérapeutique. Ils permettent une remise en tension les tissus détendus (laxités tissulaires modérés).

Par ailleurs, les techniques chirurgicales de blépharoplastie ont elles aussi évolué. Le geste se veut de plus en plus minimaliste avec notamment des résections cutanéo-graisseuses moins importantes.

L'utilisation de lasers dermatologiques appliqués au niveau de la région périoculaire, de certains biomatériaux (implants poreux ou encore d'acide hyaluronique) peut être réalisée dans certaines conditions autour de l'oeil. Ces prises en charge médico-chirurgicales de « l'oeil creux » notamment (cernes creux avec déficit de volume) sont récentes, on ne les pratiquait pas il y a 10 ans. 
Source : e-santé

Hélène Joubert, journaliste scientifique