Dépassements d'honoraires : ce que vous devez savoir

L'Assurance Maladie définit des tarifs pour chaque acte médical comme une consultation de généraliste ou de spécialiste, de dentiste, pour chaque acte ou opération chirurgicale, pour chaque examen biologique ou radiologique.Néanmoins, le prix à régler dépasse souvent ce tarif...
Pourquoi ? Et comment cela fonctionne-t-il ?
Comment vous y retrouver dans tous ces tarifs différents ?

Les dépassements d'honoraires concernent trois types de médecins

Les médecins en secteur 1
Les médecins dits conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif défini par l'Assurance Maladie. Néanmoins, ils peuvent appliquer un dépassement d'honoraires « pour exigence particulière de leur malade », par exemple pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, ou pour un appel en urgence qui s'avère un appel de confort, ou encore si vous consultez en dehors du parcours de soins coordonnés.
Ce dépassement d'honoraires ne sera pas remboursé par l'Assurance Maladie.
Pour le remboursement du tarif de la consultation, l'Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez une, prend le reste en charge, sauf 1 € qui restera à votre charge.

Les médecins en secteur 2
Ces médecins dits conventionnés en secteur 2 sont autorisés à appliquer des tarifs libres, donc un dépassement systématique. Vous êtes ensuite remboursé(e) sur la base du tarif de l'Assurance Maladie.
Une partie du prix de la consultation reste donc à votre charge, et peut être remboursée par votre complémentaire maladie ou non, selon votre contrat.
Les médecins appliquant les dépassements d'honoraires sont beaucoup plus nombreux et les dépassements plus élevés dans les grandes villes où les loyers sont très chers. En effet, le prix de la consultation étant le même dans toute la France, certaines zones sont en pratique inabordables pour les médecins en secteur 1 vu les tarifs des consultations.

Les médecins en secteur 3 
Ils sont non conventionnés. Votre consultation ne sera donc pas prise en charge par l'Assurance Maladie, mais elle peut vous rembourser le tarif d'autorité, soit environ 1€.
Votre assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout, une partie, ou rien selon votre contrat d'Assurance Santé.

Les dépassements d'honoraires et nos dents$$


Les consultations et soins dentaires (détartrage, soin d'une carie, dévitalisation...)
Elles sont remboursés sur la base de 70 % du tarif défini par l'Assurance Maladie. L'Assurance complémentaire santé peut rembourser le reste à charge selon le contrat. Il existe des dépassements d'honoraires dans le cas d'exigence particulière du patient (par exemple consultation à des horaires inhabituels) ou bien si le dentiste dispose d'un droit permanent au dépassement.


Les prothèses dentaires
Leur tarif est libre, le dentiste peut donc les facturer le prix qu'il estime juste. Ces prothèses sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur la base de 70 % de tarifs très inférieurs à leur coût réel (le tarif d'autorité). Le dentiste doit fixer ses prix avec tact et mesure et fournir un devis.


Les traitements d'orthodontie
Ils peuvent être pris en charge avant l'âge de 16 ans, à condition de demander une entente préalable à la caisse d'Assurance Maladie. Ils ne sont pourtant pris en charge que très partiellement, car leur prix est librement fixé par les orthodontistes et ces soins ne sont remboursés que sur la base de 70 % d'un tarif d'autorité généralement très inférieur au coût réel. Le tarif doit là aussi être fixé avec tact et mesure, et un devis détaillé doit être fourni.

Les dépassements d'honoraires en chirurgie

Cliniques et secteurs privés des hôpitaux
Dans les services publics des hôpitaux, il n'y a pas de dépassements d'honoraires.
En revanche, un grand nombre de médecins exerçant en clinique privée ou dans le secteur privé à l'hôpital appliquent des dépassements d'honoraires. Le prix du dépassement peut se trouver élevé pour les opérations très techniques où les cliniques doivent investir dans du matériel très onéreux alors que le tarif de l'Assurance Maladie est bas. Néanmoins, à côté de médecins pratiquant des dépassements d'honoraires respectant le tact et la mesure, certains exagèrent l'importance des dépassements.

En terme de chiffres...
L'importance du dépassement varie, et en voici une idée pour des interventions chirurgicales souvent sujettes à dépassements élevés.
Pour la chirurgie des yeux, les dépassements pour l'opération de la cataracte vont de 50 € à 1000 € selon la région et selon la clinique.
Pour une opération du canal carpien, les dépassements oscillent de 45 € à 500 €.
Pour une prothèse de genou, de 150 à 3000 €.
Pour une prothèse de hanche, de 150 à 3000 €.
Pour une opération de la vésicule biliaire, les dépassements oscillent entre 80 et 2000 €.
Pour une opération du ménisque entre 80 et 1500 €.
Pour une ablation de la glande thyroïde entre 100 et 2000 €.

Dépassement d'honoraires, côté pratique

Devis obligatoire dès 70 €
Lorsqu'un acte médical ou chirurgical dépasse les 70 € dépassement compris, le médecin doit remettre à son patient un devis écrit. Ce devis doit être signé. Cela permet au malade de ne pas se voir demander des règlements qu'il n'attendait pas et de ne pas outrepasser ses moyens financiers.

Secteurs où l'on observe des dépassements d'honoraires
En mai 2013, l'Assurance Maladie a demandé à plus de 500 médecins et à des chirurgiens de modérer leurs dépassements d'honoraires qu'elle estimait abusifs.
Plus de la moitié de ces praticiens travaillaient en Ile-de-France dont 143 à Paris. Ces dépassements concernaient 105 médecins à exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs...), une centaine de chirurgiens, 77 généralistes, 69 gynécologues et 49 ophtalmologistes.

Dépassements d'honoraires, faut-il s'en offusquer ?

Il est bien entendu évident que les abus doivent être sanctionnés et les malades se tenir suffisamment au courant pour éviter les lieux de soin où l'on abuse de dépassements.
Cependant, une clinique très pointue dans un domaine peut demander un dépassement relativement élevé parce qu'elle investit, justement, dans le meilleur matériel, souvent plus onéreux.

Il reste donc essentiel de s'informer, en particulier auprès de son médecin traitant... Ou encore de demander l'avis d'un deuxième chirurgien, médecin ou dentiste pour comparer les prix demandés et les méthodes employées.

Il peut être intéressant aussi de demander à un chirurgien s'il est possible de rencontrer des patients qui ont subi l'opération pour laquelle on vient le consulter. Certains anciens patients acceptent ce type de rencontres et c'est souvent d'une grande aide pour de futurs opérés...

Et pour finir, il semble important de rappeler que tous les contrats d'Assurance Santé Complémentaires n'offrent pas tous les mêmes remboursements.
Aussi avant de vous décider, vérifiez auprès de votre Assurance complémentaire la hauteur de la prise en charge pour connaître la somme qui restera à votre charge.
Source : e-santé

Dr Catherine Solano