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Fracture d'ostéoporose : cinq différences hommes/femmes

Fracture d'ostéoporose : cinq différences hommes/femmes

L'ostéoporose et le risque de faire une fracture ostéoporotique ne sont pas l'apanage de la femme et ne sont pas forcément liés à la ménopause. L'homme en souffre aussi, moins souvent mais avec des conséquences plus sévères. Homme ou femme, la même maladie ?

Ostéoporose, les hommes plus souvent épargnés

Avec des os plus volumineux et donc plus résistants à la fracture, les hommes ont une masse osseuse qui dépasse celle des femmes. L'ostéoporose - cet os devenu mince, poreux et très fragile - ne les épargne pas pour autant. Les hommes voient leur capital osseux diminuer dès 50 ans, sous le coup de la baisse de la production des hormones sexuelles (estrogènes, testostérone) et d'autres facteurs. Longtemps considérée comme une maladie féminine, l'ostéoporose et son risque de fracture touchent néanmoins 15% des hommes après l'âge de 50 ans.

Alors que l'immense majorité des fractures dues à l'ostéoporose chez la femme surviennent après la ménopause (du fait de la carence en oestrogènes), chez l'homme, elles sont surtout fréquentes entre 15 et 30 ans (fractures traumatiques liées aux accidents de la voie publique, du travail et du sport, accidents plus fréquents que chez la femme jeune) puis après 60 ans, où leur nombre (vertèbres, extrémité supérieure du fémur et de l'humérus, tibia, bassin) s'envole. Dans ce dernier cas, peu importe le sexe, la fracture ostéoporotique de la personne âgée est spontanée ou due à un traumatisme minime. 

Pr Bernard Cortet, responsable de l'unité osseuse du service de rhumatologie au CHU de Lille et président du GRIO (groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses) : « L'ostéoporose est surtout associée au sexe féminin et en effet, environ 40% des femmes seront un jour ou l'autre concernées par la survenue d'une fracture ostéoporotique. Chez l'homme, c'est entre deux et trois fois moins fréquent, mais ça n'est pas pour autant négligeable. Environ 15% des hommes de plus de 50 ans vont faire une fracture au cours de leur vie, mais les fractures vertébrales (le tassement de vertèbres) sont très fréquentes chez les hommes âgés ».

Ostéoporose, les hommes plus durement touchés

Chez l'homme, lorsque l'ostéoporose frappe, c'est souvent plus fort. Les conséquences sont généralement plus graves en cas de fracture sévère car celle-ci survient surtout sur un terrain "fragile" c'est à dire plus souvent en présence de facteurs de risques (tabagisme, intoxication éthylique etc.) et de nombreuses maladies associées. Par exemple, l'alcool (consommé de manière prolongée à raison d'au moins 3 verres/jour) détruit le tissu osseux.

Pr Cortet : « On a tendance à l'oublier : l'ostéoporose peut être une maladie fatale. La mortalité à 5 ans après une fracture liée à l'ostéoporose atteint 51% chez les hommes contre 39% chez les femmes de plus de 60 ans (1). Certaines fractures ostéoporotiques dites sévères (vertèbre, hanche, bassin, humérus) augmentent le risque de décès. Mais cette surmortalité est plus importante au sein de la population masculine. Au-delà de 80 ans, les fractures chez l'homme sont trois fois moins fréquentes que chez la femme mais elles s'accompagnent d'une surmortalité deux à trois fois plus importante. »

L'ostéoporose "secondaire", typiquement masculine

Dans plus d'un cas sur deux, l'ostéoporose chez l'homme est consécutive à une maladie ou à la prise d'un traitement. Chez la femme, la ménopause responsable d'une carence profonde et brutale en estrogènes est loin devant les autres causes qui sont beaucoup plus rares. C'est pourquoi, encore plus que chez la femme, chez un homme et particulièrement chez un homme jeune, il faut rechercher des causes secondaires c'est-à-dire des maladies (maladies de la glande thyroïde et plus généralement des glandes endocrines, maladies respiratoires, du foie et du tube digestif, rhumatismes inflammatoires, bronchites chroniques etc.) ou des traitements (cortisone en traitement de plus de 3 mois à une dose >7,5mg/jour d'équivalent-prednisone) ayant pu détruire de façon insidieuse le tissu osseux.

Un dosage de la testostérone chez l'homme de moins de 50 ans et la recherche d'une surcharge en fer (signe de la maladie hémochromatose qui provoque une ostéoporose) peuvent être nécessaires. Mais 50% des ostéoporoses chez l'homme entre 30 et 60 ans restent inexpliquées. La génétique joue probablement un rôle dans ces ostéoporoses "primitives".

Pr Pierre Mongiat-Artus, chirurgien urologue (Hôpital Saint Louis, Paris) : « Au moment du diagnostic de cancer de la prostate, un tiers des hommes a déjà une perte de capital osseux. Or les traitements anticancéreux ne vont qu'aggraver la situation : la première ligne d'hormonothérapie provoque très rapidement une importante perte osseuse, plus sévère encore que la perte due à la ménopause (5-10 fois plus importante). De plus, tous les traitements anticancéreux ultérieurs (docetaxel, acétate d'abiratérone, enzalutamide ou cabazitaxel) sont des facteurs supplémentaires car majoritairement associés à la corticothérapie, elle-même responsable d'une perte osseuse et donc qui accroit le risque de fracture ».

L'homme, à traiter avec plus d'urgence en cas de fracture ostéoporotique

En cas d'antécédents de fracture ostéoporotique, pas d'hésitation : il faut traiter l'ostéoporose car le risque de nouvelle fracture est important. Derrière toute fracture peut se cacher une fragilité osseuse. Or, s'il est montré que les hommes sont plus susceptibles que les femmes d'être soignés dans un établissement de soins longue durée après une fracture, on pense moins souvent à les évaluer pour l'ostéoporose et même à mettre en place un traitement médicamenteux !

Sans antécédents de fracture, l'évaluation du risque fracturaire repose à la fois sur les facteurs de risque cliniques de fractures (antécédents familiaux, tabagisme, alcoolisme, indice de masse corporelle, âge, perte de taille...) * et la mesure de la densité de l'os par l'examen ostéodensitométrie. Toute diminution de la densité osseuse augmente fortement le risque de fracture et un chiffre (Tscore) inférieur à -2,5 identifie une ostéoporose chez la femme. Comme chez la femme, calculer un score de risque FRAX®** permet au médecin d'affiner le risque de fracture, mais en revanche, chez l'homme il n'existe pas de seuil validé.

Pr Cortet : « Contrairement à la femme, le seuil densitométrique à partir duquel il faut traiter un homme n'est pas non plus consensuel. Le volume osseux chez l'homme étant augmenté, il est possible qu'il faille plutôt intervenir chez lui pour une densité osseuse mesurée par un Tscore plus bas à l'ostéodensitométrie que chez la femme (en l'absence de fracture). Ainsi chez l'homme un T-score<-3 en l'absence de fracture et d'autres facteurs de risque d'ostéoporose ne nécessite pas obligatoirement la mise en oeuvre d'un traitement médicamenteux. »

L'arsenal médicamenteux plus étoffé chez la femme

Après une fracture de fragilité osseuse, les règles édictées chez la femme s'appliquent à l'homme. A commencer par les mesures non médicamenteuses : activité physique (avec "impact" comme la course à pied), apports en calcium et en vitamine D suffisants, arrêt du tabac, alcool avec modération.

La majorité des médicaments antiostéoporotiques (dont l'objectif n'est pas de prévenir l'ostéoporose mais la survenue de fracture à une échéance de 10 à 15 ans) efficaces chez la femme à la ménopause est aujourd'hui enfin disponible et remboursée chez l'homme:

  • Les bisphosphonates (acide zolédronqiue en injections ; risédronate et alendronate en comprimés) sont indiqués dès une fracture liée à l'ostéoporose, dans les deux sexes.
  • Logiquement prescrit uniquement chez la femme, le traitement hormonal substitutif de la ménopause, qui corrige la carence en estrogènes, est une option en cas de bouffées de chaleurs (troubles du climatère) concomitantes, en début de ménopause.
  • Une singularité existe chez l'homme : le médicament dénosumab (qui n'arrive qu'en seconde ligne de traitement chez la femme, en injection sous-cutanée semestrielle) peut être prescrit chez l'homme mais n'est pas encore remboursé !
  • Un peu à part, le tériparatide n'est remboursé qu'en présence d'au moins deux fractures de vertèbres, tout comme chez la femme.
  • Le médicament raloxifène (en cas de fracture vertébrale) jouant sur les récepteurs aux oestrogènes, n'a pas d'intérêt chez l'homme.
  • Le ranélate de strontium n'est plus remboursé chez la femme depuis mars 2015 et ne l'a jamais été chez l'homme, en dépit d'une autorisation européenne.
Source :

Hélène Joubert, journaliste scientifique

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