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Nouveautés en cardiologie : haro sur le cholestérol

06 Novembre 2017

Le cholestérol était à l’honneur, en cette édition 2017 du congrès européen de cardiologie (ESC, 27-30 août 2017, Barcelone), le rendez-vous annuel de la spécialité. La cardiologie dans ce qu’elle a de plus pointu mais toujours avec des retombées concrètes pour le patient. Morceaux choisis. Par Hélène Joubert, journaliste scientifique


Le checkup complet des artères, vital chez le coronarien

L’infarctus du myocarde et la maladie coronaire en général -liés à des artères du cœur rétrécies ou bouchées- sont dus à un phénomène d’athérosclérose : des plaques de cholestérol obstruent progressivement les artères. Lorsque cette maladie touche les coronaires, elle peut également toucher d’autres artères notamment l’aorte ou celles des jambes, donnant un anévrisme de l’aorte abdominale ou une artérite.
Or, il existe une controverse sur l’intérêt de rechercher systématiquement une autre localisation d’athérosclérose qu’au niveau du cœur lorsque les patients ne se plaignent de rien, au prétexte que cette démarche engendrerait un coût voire des traitements ou des chirurgies inutiles.
Une étude danoise (Viborg vascular -VIVA- randomized screening trial) a recherché de façon systématique une artérite des jambes et un anévrisme de l’aorte chez les personnes coronariennes sans symptôme et âgées de plus de 65 ans. Résultat, c’est tout bénéfice !
Cette recherche a été fructueuse car elle s’accompagne à long terme d’une diminution de 7% de la mortalité, pour un coût modique (30 euros par patient en moyenne). Conclusion, en pratique, toute personne présentant une maladie des artères devrait bénéficier d’un checkup complet de son système artériel.

Un anti-inflammatoire pour contrer le cholestérol

L’excès de cholestérol bouche les artères. Toutefois, d’autres mécanismes complémentaires peuvent expliquer cette maladie comme la « théorie de l’inflammation » selon laquelle le rétrécissement des artères est accéléré par une inflammation générale de l’organisme. Cependant, aucun traitement n’avait jamais pu être proposé. En effet, cette inflammation est très particulière et les anti-inflammatoires classiques (ibuprofène etc.) sont inefficaces.
L’étude CANTOS présentée cette année à l’ESC a testé une nouvelle molécule ayant propriétés anti-inflammatoires (canakinumab) avec un certain succès chez des personnes à haut risque cardiovasculaire. L’injection de ce nouvel anti-inflammatoire porteur d’espoir diminue non seulement les marqueurs de l’inflammation que l’on peut doser avec une prise de sang, mais réduit de 15% le nombre d’événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, décès etc.) chez les personnes traitées.
Effet collatéral, la survenue et la gravité de certains cancers est moindre avec cet anti-inflammatoire, en particulier des poumons. Bien évidemment, ce sont des résultats préliminaires mais ils permettent d’imaginer un nouveau type de traitement contre l’athérosclérose pour freiner l’évolution des maladies cardiovasculaires. Pourquoi pas en complément des médicaments anticholestérol existant telle les statines.

L’espoir d’un anticholestérol semestriel

Le cholestérol est parfois difficile à traiter : le régime alimentaire ne fait pas tout, les traitements par médicaments contre le cholestérol, les statines principalement, sont parfois mal tolérés ou insuffisamment efficaces. L’étude FOURIER a montré début 2017 que l’adjonction d’un traitement injectable qui inhibe une protéine (PCSK9) en combinaison avec le traitement par satine permettait de diminuer encore plus le taux de cholestérol et les événements cardiovasculaires. Toutefois, ces traitements à vie sont contraignants. D’où la recherche de thérapeutiques plus faciles à administrer et plus espacées dans le temps.

L’étude ORION a testé l’injection d’un « ARN antisens anti-PCSK9 ». Il s’agit d’insérer une information génétique qui empêche la fabrication d’une molécule-clé par les cellules du foie. Et en effet, dans l’étude, le taux de cholestérol est divisé par deux pendant au moins six mois, laps de temps au bout duquel il faut répéter l’injecter l’injection. Ces études sont préliminaires et l’on se pose la question des effets indésirables d’une telle approche. Si l’essai est transformé, le traitement du cholestérol sera simplifié à l’extrême.

L’oxygène, inutile en cas d’infarctus !

L’infarctus du myocarde correspond à l’obstruction brutale d’une artère du cœur, ce qui prive la zone correspondant d’oxygène. Il est habituel d’appliquer un masque à oxygène en cas d’infarctus du myocarde pour compenser ce manque, ceci sans aucune preuve formelle. Au contraire, certains travaux suggéraient même une potentielle toxicité de l’oxygène dans ce cas de figure.
L’étude DETOXX-AMI apporte sa pierre à l’édifice et pourrait bien changer les pratiques. En effet, dans cet essai, oxygène ou non, aucune différence n’apparait en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires (mortalité, nouvel infarctus du myocarde, ré-hospitalisation). La mise sous oxygène serait donc inutile. L’hypothèse explicative la plus probable est que l’oxygène ne parvient pas jusqu’au cœur tant que l’artère est bouchée. Quoi qu’il en soit, le doute sur la toxicité est levé.

La dénervation rénale dans l’hypertension, espoir déçu

Depuis quelques années, certaines équipes essaient de cautériser les nerfs entourant les artères des reins pour diminuer l’hypertension artérielle. Après un certain engouement, les résultats des dernières années étaient décevants. L’étude SPYRAL HTN-OFF MED assène le coup de grâce, en testant la technique chez des personnes hypertendues modérées ne souhaitant pas prendre de traitement antihypertenseur. Chez elles, la pression artérielle diminue bel et bien, sans complication grave. Néanmoins, cette diminution est légère et en aucun cas suffisante pour atteindre les objectifs de pression artérielle que l’on vise habituellement (moins de 140/90 mmHg). L’effet de la dénervation est donc faible et moins important qu’un traitement pharmacologique.


En direct du congrès européen de cardiologie (ESC, 27-30 août 2017, Barcelone), avec le Pr Patrick Henry, service de cardiologie, Hôpital Lariboisière, Paris.

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