Migraine : 6 règles d'or pour en finir avec les maux de tête !

Qu'est-ce que la migraine ?

La maladie migraineuse se caractérise par des crises (céphalées) répétées dues au fait que le cerveau est particulièrement hyperexcitable chez certaines personnes. Lors de la crise, un nerf appelé trijumeau qui innerve le crâne, le visage et les fines membranes enveloppant le cerveau (les méninges) libère des substances chimiques au niveau des artères des méninges. Celles-ci entraînent une augmentation du calibre de ces artères (vasodilatation) et un phénomène d'inflammation, responsable de la douleur migraineuse.

Crise de migraine : débuter le traitement par un anti-inflammatoire

Aux préjugés que les neurologues continuent d'entendre en 2016 sur la migraine s'ajoute un fatalisme ambiant incitant à l'automédication sauvage et une surconsommation d'antalgiques en vente libre ⁽¹⁾. Souvent, plusieurs médicaments sont pris lors d'une même crise de céphalée. Mais au final, dans un cas sur deux, il n'y a aucun soulagement deux heures après. Le jeu n'en vaut pas la chandelle car le risque est de tomber dans le cercle vicieux des céphalées par abus médicamenteux ("céphalées chroniques quotidiennes").

30 à 45% des migraineux n'ont jamais consulté pour ce motif et 60% ignorent leur statut de migraineux ⁽²⁾. Mais si l'on ne consulte pas, encore faut-il bien s'auto-médiquer ! Contrairement au premier réflexe que l'on pourrait avoir, le premier traitement dit "non spécifique" recommandé en cas de maux de tête n'est pas le paracétamol mais les anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non stéroïdiens/AINS comme l'ibuprofène), disponibles sans ordonnance. Malgré les consignes des spécialistes, le paracétamol, qui ne possède aucune autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'indication de migraine est très utilisé en première position par les migraineux mais aussi par les médecins (46% des médecins) ⁽³⁾.

Tester tous les anti-inflammatoires contre la migraine, un par un !

Si l'un des anti-inflammatoires (AINS) n'a pu soulager, il ne faut pas baisser les bras pour autant et reléguer aux oubliettes cette classe de molécules. A noter, nombreux sont les migraineux qui jugent leur traitement plus efficace lorsqu'ils le prennent au début de la crise de migraine.

Pr Anne Ducros, neurologue à l'hôpital Gui de Chauliac (CHU Montpellier) : «Il faut tester chaque anti-inflammatoire l'un après l'autre. Pour conclure à son "inefficacité", il faut l'avoir testé sur trois crises au minimum. Si l'ibuprofène n'agit pas, il faut tester les trois autres anti-inflammatoires (kétoprofène, naproxène, diclofénac) mais aussi une association de deux molécules (aspirine-métoclopramide)».

Traitements spécifiques de la migraine : à chacun son triptan

Lorsque tous ces traitements ont échoué, il ne faut pas hésiter à passer au niveau supérieur avec les traitements dits "spécifiques" de la crise migraineuse, obtenus sur prescription médicale. Mais alors que certains de ces médicaments existent depuis plus de 20 ans (comme ceux appelés les "triptans") et sont les premiers recommandés, de nombreux migraineux n'en reçoivent pas, souligne une récente étude ⁽⁴⁾. Et lorsque c'est le cas, certains abandonnent le traitement, faute d'efficacité satisfaisante selon eux...

C'est dommage car un usage inadapté du médicament est souvent en cause. L'arrivée des molécules baptisées "triptans" dans les années 1990 a permis une amélioration fulgurante dans la prise en charge de la crise migraineuse puisque leur efficacité porte aussi bien sur la céphalée que sur les symptômes associés (digestifs, photophobie, phonophobie).

Dr Clémentine Cordier, médecin généraliste (Amiens) : «Un patient non répondeur à un triptan pourra l'être à un autre. D'où l'intérêt de tous les tester mais avant de passer à un autre il faut le tester sur trois épisodes de migraine car toutes les crises ne se ressemblent pas, y compris chez une même personne ⁽⁵⁾».

En 2016, sept triptans sont disponibles (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan).

Evaluer correctement l'efficacité d'un traitement lors d'une crise de migraine

Afin de tester l'efficacité d'un traitement de crise migraineuse, il faut répondre à quatre questions essentielles :

• Etes-vous suffisamment soulagé 1 à 2 heures après la prise de ce traitement ?
• Utilisez-vous une seule prise de ce traitement dans la journée ?
• Ce traitement est-il efficace sur au moins 2 crises sur 3 ?
• Ce traitement est-il bien toléré ?

Interprétation du résultat :

• Si le migraineux répond "oui" aux quatre questions, il n'y a pas lieu de modifier le traitement de crise.
• S'il répond "non" à au moins une des quatre questions, le médecin doit prescrire sur la même ordonnance un anti-inflammatoire et un triptan.

Concrètement, en cas de crise:

• il faudra prendre d'abord l'anti-inflammatoire et ne prendre le triptan qu'en cas d'inefficacité deux heures après.
• Si cette stratégie est inefficace, il est préconisé de prendre d'abord le triptan puis l'anti-inflammatoire.
• Si cela n'est toujours pas efficace, l'anti-inflammatoire et le triptan sont pris en simultané ⁽⁶⁾.
• Dans le cas particulier des crises de migraine avec aura (une forme de migraine caractérisée par des symptômes comme une vision floue, des nausées et vertiges suivis de violents maux de tête), un anti-inflammatoire devra être pris dès le début de l'aura pour prévenir et limiter l'intensité de la céphalée ultérieure, puis attendre le début de la céphalée pour prendre un triptan.
• Si malgré la mise à l'épreuve de chacun des sept triptans, l'amélioration des crises de migraine n'est pas au rendez-vous, d'autres médicaments peuvent être essayés (les "dérivés ergotés"). Comme les triptans, ils inhibent l'inflammation d'origine nerveuse et la dilatation des vaisseaux, supposées être responsables de la céphalée migraineuse.

Crise de migraine : ne pas tomber dans le piège de l'abus médicamenteux

Les maux de tête par abus médicamenteux surviennent au moins quinze jours par mois et durent depuis plus de 3 mois. Pour ne pas glisser dans ce piège, il faut être vigilant et comptabiliser le nombre de jours par mois pendant lesquels un traitement de crise a été pris. Il faut consulter dès qu'un traitement de crise est utilisé régulièrement deux jours ou plus par semaine depuis plus de trois mois.

Si c'est le cas, un traitement non plus des crises mais de fond (au long cours) devra être envisagé, avec un large éventail de possibilités (métoprolol, propranolol, topiramate, amitriptyline, oxétorone). Suivre à la lettre les consignes du traitement de fond de la migraine

L'intérêt d'instaurer un traitement de fond contre la migraine est incontestable dès lors que le migraineux se situe entre six à huit prises médicamenteuses par mois. Débuté à faible dose, progressivement croissante en tenant compte des effets indésirables, il est jugé efficace lorsque la fréquence des crises a diminué d'au moins 50% au bout d'un trimestre.

Certains migraineux ont utilisé un traitement contre la migraine de fond avec succès, mais considèrent à tort qu'il n'est pas efficace parce que les crises sont réapparues lorsqu'ils l'ont arrêté. Erreur ! Celui-ci ne doit pas être arrêté trop tôt -leur efficacité n'apparaît souvent qu'après deux mois- et doit être poursuivi à dose efficace pendant huit mois à un an, puis diminué progressivement avant d'être arrêté. Si la fréquence des crises augmente à nouveau, il pourra être prescrit une nouvelle fois.

Attention :

• Un trouble anxieux ou dépressif peut aggraver la maladie migraineuse et la rendre plus résistante au traitement.
• L'abus d'antalgiques en vente libre, en parallèle à un traitement de fond, peut non seulement entraîner une céphalée chronique, mais le rendre inefficace.

Tenir un agenda des crises de migraine, carnet de bord indispensable

Le médecin généraliste est majoritairement le premier contact pour la grande partie des patients migraineux. Mais seulement un tiers des médecins généralistes interrogés instaurent un agenda de crise. Or c'est le seul outil qui permette d'optimiser la prise en charge de la personne migraineuse en explorant la sévérité de la migraine, l'altération de la qualité de vie, un abus médicamenteux et en permettant un choix thérapeutique adapté.