Faut-il avoir une mutuelle quand on est en affection longue durée (ALD) ?

Qu’est-ce que le dispositif ALD ?

Créé en 1945 au moment de la mise en place de la Sécurité sociale, le dispositif ALD, pour affection de longue durée, concerne les personnes qui souffrent d’une maladie dont la gravité et/ou la chronicité « nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ». 

L’avantage de ce dispositif est d’exonérer les patients du ticket modérateur , c’est-à-dire de la part des dépenses de santé qui reste à leur charge une fois le remboursement du régime obligatoire effectué. 

Quelles sont les différentes catégories d’ALD ?

On distingue trois catégories d’ALD exonérantes (qui exonèrent les patients du ticket modérateur) : 

• L’ALD 30 (ou ALD « liste »). Elle concerne des maladies inscrites sur une liste fixée par décret. C’est, par exemple, le cas des cancers, des maladies cardiovasculaires, de la maladie de Parkinson ou encore des diabètes de type 1 et 2.
• L’ALD 31 (ou ALD « hors liste »). Elle regroupe les formes graves, évolutives ou invalidantes d’une maladie ne figurant pas sur la liste des ALD 30.
• L’ALD 32 (ou ALD « polypathologie »). Elle s’applique à plusieurs maladies concomitantes entraînant un état pathologique invalidant qui nécessite des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.

En 2022, un peu moins de 11,9 millions d’assurés du régime général étaient en ALD 30, plus de 823 000 en ALD 31 et près de 74 000 en ALD 32. 

Comment bénéficier du dispositif ALD ? 

C’est au médecin traitant qu’il revient de faire la demande de reconnaissance en ALD auprès de l’Assurance Maladie. Les modalités de prise en charge sont précisées lors de la rédaction d’un protocole de soins établi en concertation avec les médecins spécialistes qui suivent le patient. 

Ce protocole mentionne les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie, ainsi que les spécialistes qui peuvent être consultés en accès direct. 

Une fois rempli, le protocole de soins est transmis pour accord au médecin-conseil de la Sécurité sociale. 

Tous les soins sont-ils pris en charge à 100 % ?

« Contrairement à une idée reçue et tenace, les personnes en ALD ne sont pas remboursées à 100 % de leurs dépenses de soins. » 

Cette phrase, tirée d’un rapport déjà ancien du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), est toujours d’actualité. Et pour cause : ce taux s’appuie exclusivement sur la base de remboursement  de la Sécurité sociale, quel que soit le montant réellement acquitté par le patient.

En l’absence de mutuelle, les dépassements d’honoraires  restent donc entièrement à la charge du patient, et le 100 % santé  en optique, dentaire et audioprothèse n’est pas applicable.

En outre, seuls les frais de santé liés à l’affection de longue durée sont exonérés du ticket modérateur. Les soins sans rapport avec celle-ci sont, eux, remboursés aux taux habituels (60, 70 ou 80 %).

C’est d’ailleurs pour cela que les médecins utilisent une ordonnance bizone pour les patients en ALD, la partie supérieure étant réservée aux soins en lien avec l’affection de longue durée, la partie inférieure, aux médicaments et/ou aux examens liés à d’autres maladies. 

Quels frais ne sont pas couverts ? 

Malgré l’ALD, un certain nombre de frais ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. 

C’est le cas :

• Des dépassements d’honoraires facturés par les professionnels de santé. Ainsi, pour les dispositifs médicaux (béquilles, prothèses, etc.), lorsque le prix de vente est supérieur au montant couvert par la Sécurité sociale, la différence reste à la charge de l’assuré.
• Des médicaments dits de confort et les « médecines douces  » ne sont jamais remboursés. 
• Des participations forfaitaires  sur les consultations et actes médicaux, les examens radiologiques et les analyses biologiques. 
• Des franchises sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. 
• Du forfait journalier hospitalier , d’un montant de 20 € par jour. 

Conséquence, hors remboursement complémentaire, le reste à charge des patients en ALD hospitalisés est quasiment deux fois plus élevé que celui des autres malades, selon une étude de l’Observatoire de la Mutualité française  publiée en 2019. 

De quoi valider l’intérêt d’une mutuelle santé !