Quelle mutuelle pour les travailleurs indépendants ?
La souscription d'une mutuelle travailleur non-salarié est indispensable pour rembourser ses frais de santé. Voici nos critères pour bien choisir.
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En France, plus de 12 millions d’assurés souffrent d’une maladie chronique reconnue comme affection de longue durée (ALD). Si théoriquement les soins de ces patients sont couverts à 100 % par l’Assurance Maladie, en réalité de nombreux frais de santé restent à leur charge. Explications.
Créé en 1945 au moment de la mise en place de la Sécurité sociale, le dispositif ALD, pour affection de longue durée, concerne les personnes qui souffrent d’une maladie dont la gravité et/ou la chronicité « nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».
L’avantage de ce dispositif est d’exonérer les patients du ticket modérateur , c’est-à-dire de la part des dépenses de santé qui reste à leur charge une fois le remboursement du régime obligatoire effectué.
On distingue trois catégories d’ALD exonérantes (qui exonèrent les patients du ticket modérateur) :
En 2022, un peu moins de 11,9 millions d’assurés du régime général étaient en ALD 30, plus de 823 000 en ALD 31 et près de 74 000 en ALD 32.
Il existe une dernière catégorie d’ALD dite « non exonérante ». Elle permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et, sous certaines conditions, du remboursement des transports en lien avec la maladie, mais n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur.
C’est au médecin traitant qu’il revient de faire la demande de reconnaissance en ALD auprès de l’Assurance Maladie. Les modalités de prise en charge sont précisées lors de la rédaction d’un protocole de soins établi en concertation avec les médecins spécialistes qui suivent le patient.
Ce protocole mentionne les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie, ainsi que les spécialistes qui peuvent être consultés en accès direct.
Une fois rempli, le protocole de soins est transmis pour accord au médecin-conseil de la Sécurité sociale.
« Contrairement à une idée reçue et tenace, les personnes en ALD ne sont pas remboursées à 100 % de leurs dépenses de soins. »
Cette phrase, tirée d’un rapport déjà ancien du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), est toujours d’actualité. Et pour cause : ce taux s’appuie exclusivement sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, quel que soit le montant réellement acquitté par le patient.
En l’absence de mutuelle, les dépassements d’honoraires restent donc entièrement à la charge du patient, et le 100 % santé en optique, dentaire et audioprothèse n’est pas applicable.
En outre, seuls les frais de santé liés à l’affection de longue durée sont exonérés du ticket modérateur. Les soins sans rapport avec celle-ci sont, eux, remboursés aux taux habituels (60, 70 ou 80 %).
C’est d’ailleurs pour cela que les médecins utilisent une ordonnance bizone pour les patients en ALD, la partie supérieure étant réservée aux soins en lien avec l’affection de longue durée, la partie inférieure, aux médicaments et/ou aux examens liés à d’autres maladies.
Malgré l’ALD, un certain nombre de frais ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
C’est le cas :
Conséquence, hors remboursement complémentaire, le reste à charge des patients en ALD hospitalisés est quasiment deux fois plus élevé que celui des autres malades, selon une étude de l’Observatoire de la Mutualité française publiée en 2019.
De quoi valider l’intérêt d’une mutuelle santé !
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