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Les remboursements des frais de santé : comment ça marche ?

Vous venez de souscrire une complémentaire santé et vous vous interrogez sur le système de remboursement des frais de santé : quels soins sont remboursés par votre complémentaire santé ? Quel montant devrai-je payer moi-même une fois que ma mutuelle aura complété les remboursements de la Sécurité sociale ?  Décryptage en vidéo.

Publié le 12/01/24
Temps de lecture 2 min

Episode 1 - complémentaire santé, mutuelle, contrats de frais de santé : quelles différences ? 

Le système de remboursement n'est pas toujours simple à comprendre ! Quel est le rôle d'une mutuelle et comment vous accompagne-t-elle dans le remboursement de vos frais de santé, en complément de la Sécurité sociale ? Retrouvez les réponses dans le 1er épisode de notre série.

Episode 2 - quels soins sont remboursés par la complémentaire santé ?

Vous vous demandez quels sont les soins remboursés par votre complémentaire santé ? Que signifient les sigles « BR », « TM » ou encore « PMSS » ? Nous répondons à ces questions dans le 2ème épisode de notre série.  

Voix-off :  

Quels soins sont remboursés par la complémentaire santé ? 

 

Les frais de santé sont répartis selon plusieurs postes de dépenses : médecine générale et spécialisée, hospitalisation, médecine douce, soins dentaires, aides auditives et optique. 

 

Les différents niveaux de prise en charge sont présentés dans le tableau de garanties accessible depuis votre Espace Adhérent. 
Ces prises en charge sont présentées par poste de dépense et indiquent le pourcentage de prise en charge. 
 

BR, TM, PMSS, FR 
Jeanne s'interroge... que veulent dire toutes ces lettres ? 

BR signifie Base de Remboursement. 

PMSS veut dire Plafond Mensuel de Sécurité Sociale. 

TM est l'acronyme de Ticket Modérateur. 

FR représente les Frais Réels, et le signe euro correspond au Forfait Euros. 
 

Attardons-nous sur la signification de la Base de Remboursement. 

 

C'est le tarif de référence défini par la Sécurité sociale, sur lequel l'Assurance Maladie Obligatoire et les Complémentaires santé se basent pour fixer les niveaux de remboursement. 

 

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Episode 3 – comment fonctionne la prise en charge de vos médicaments ? 

Après votre rendez-vous votre le médecin, vous vous rendez à la pharmacie pour acheter vos médicaments. Pourquoi vous demande-t-on votre carte vitale et votre carte mutuelle ? Quels seront les frais à votre charge ? Dans quels cas, et pourquoi ? On vous aide à tout comprendre en moins d’une minute.

Voix-off : 
Et pour la prise en charge des médicaments, comment ça marche ?

Le médecin généraliste de Jeanne lui a prescrit des médicaments. Elle se rend à la pharmacie.

La pharmacienne lui demande sa carte vitale et sa carte de mutuelle. Mais pourquoi ?

Grâce à la télétransmission, toutes les informations sur les frais engagés de santé sont automatiquement transmises aux 2 organismes afin de permettre la prise en charge des soins.

L'avantage : Jeanne n'a aucune démarche à effectuer pour se faire rembourser.

Mais alors... pourquoi doit-elle parfois payer une partie des médicaments ?

2 cas de reste à charge
-    Certains médicaments sont mieux remboursés que d'autres par la Sécurité sociale.
-    Certains médicaments ne sont pas remboursés du tout.
Les remboursements de la complémentaire santé peuvent également varier selon les médicaments.

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