Comment fonctionne le tiers payant ?

Conçu à l’origine pour favoriser l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes ou confrontées à des actes médicaux coûteux, le tiers payant s’est progressivement étendu. S’il est aujourd’hui quasi-systématique dans les pharmacies, sa pratique reste encore disparate chez les professionnels de santé libéraux.  

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui vous permet d’éviter l’avance de tout ou partie des frais de santé. La facture est directement réglée par l’Assurance maladie et, le cas échéant, par votre complémentaire santé. On distingue deux formes de tiers payant : 

Le tiers payant partiel

Seuls les remboursements de la Sécurité sociale sont pris en charge directement. Vous n’avancez pas la part obligatoire, mais vous devez payer la part non prise en charge par l’Assurance maladie, appelée ticket modérateur, puis vous faire rembourser en partie ou en totalité par La Mutuelle Générale, selon les garanties de votre contrat. 

Le tiers payant intégral (ou tiers payant total)

Il permet, quant à lui, d’éviter toute avance de frais. En clair, vous n’avez rien à régler ni aucune démarche administrative à effectuer. Le tiers payant intégral est devenu la norme dans les établissements hospitaliers conventionnés, ainsi que dans la plupart des pharmacies et des laboratoires d’analyses médicales.

Est-il obligatoire ?

Le tiers payant n’est pas automatique pour tous les actes ni pour tous les assurés. 

Il n’est obligatoire que dans les cas où les frais de santé sont pris en charge à 100 %, notamment pour :

• Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse.
• Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) pour tous les soins en rapport avec leur pathologie.
• Les actes de prévention et de dépistage organisés. 
• Les équipements entrant dans le panier de soins « 100 % santé » (optique, dentaire, audiologie).
• Les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles. 
• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’aide médicale d’État (AME).

On parle alors de « tiers payant légal ». Dans ces situations, il constitue un droit et ne peut être refusé par un professionnel de santé.

Comment en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale pour la part Sécurité sociale (pensez à la mettre à jour en cas de changement de situation), et votre carte d’adhérent pour la part complémentaire. 

Attention, le tiers payant peut vous être refusé si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés ou si vous n’acceptez pas les médicaments génériques à la pharmacie, sauf exception (mention « non substituable » sur l’ordonnance, par exemple). 

Pour en savoir plus

Vous pouvez localiser les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant en vous rendant dans votre Espace Personnel.