Diabétoporose : quand le diabète et l'ostéoporose sont liés

Le diabète peut fragiliser les os, et conduire à une réflexion sur l'ostéoporose associée. Une réalité quasi méconnue, y compris par les soignants. Pourtant, le seul fait d'avoir un diabète expose à un risque de fracture plus élevé et encore plus lorsque le diabète est mal contrôlé.  Désormais, dans le diabète de type 1 comme dans le diabète de type 2, au même titre que l'on surveille le coeur, les vaisseaux, les reins, les nerfs et les yeux, il faut penser aux os.

Deux fois plus de fractures de hanche en cas de diabète de type 2

La "diabétoporose" est une complication développée au cours du diabète. Elle expose à une fragilité osseuse qui s'apparente à l'ostéoporose. Pour chiffrer l'ampleur du phénomène, les études les plus solides portent sur les fractures de hanche, emblématiques de l'ostéoporose. En cas de diabète de type 2 comparé à la population générale, ce risque de fracture de hanche est doublé. Il est même multiplié par cinq en cas de diabète de type 1 ; ce risque débute très tôt dans la vie et augmente de façon exponentielle (1-2).



Dr Julien Paccou, rhumatologue, service de rhumatologie du CHU de Lille, France : « Globalement, pour l'ensemble des types de fractures témoignant d'une fragilité osseuse, le risque fracturaire est augmenté de 30%, mais il est encore plus important pour les fractures de hanche. Malgré cela, l'ostéoporose est une complication encore trop souvent méconnue du diabète et peu de spécialistes font le lien entre les deux ».

 

Mauvais contrôle du diabète, risque de fracture augmenté

Si le fait d'être diabétique accroit le risque de fracture ostéoporotique, celui-ci est encore plus sérieux lorsque le taux de sucre dans le sang (glycémie) reste élevé en dépit des traitements. En effet, plusieurs publications scientifiques très récentes soulignent le lien entre un mauvais contrôle du diabète et un risque encore plus important de fractures d'ostéoporose (3).



Pour prendre la mesure de ce risque, une étude conduite chez des personnes diabétiques de type 2 vient enfin de relier des taux de sucre dans le sang représenté par l'hémoglobine glyquée (l'HbA1c, qui est le reflet de la glycémie sur les trois derniers mois) de plus en plus élevés (témoignant d'un contrôle de plus en plus mauvais) avec une incidence de plus en plus forte des fractures de la hanche. Concrètement, entre un niveau d'HbA1c entre 6-7% et un autre compris entre 9-10%, le risque est augmenté de 24% ! (4)



Dr Julien Paccou : « Cette fragilité osseuse est dû à la maladie diabétique. Les médicaments antidiabétiques peuvent-il accentuer ou réduire ce risque d'ostéoporose ? Pas si simple de répondre car aucune étude n'a étudié ce point précis. Le fait que les personnes diabétiques sous insuline fassent encore plus de fractures que les autres ne suffit pas à les incriminer. En effet, si elles sont mises sous insuline, c'est parce que le diabète est souvent plus grave et plus ancien, entraînant de fait un risque plus important de fracture. Le caractère protecteur ou délétère propre à une molécule n'a pas pu être mis en évidence, que ce soit pour la molécule la plus ancienne la metformine, pour l'insuline ou les médicaments plus récents (incrétines, gliptines ou les gliflozines à venir). Une seule classe de molécule est à éviter de façon certaine : les glitazones. Elle n'est plus commercialisée en France mais est disponible presque partout ailleurs ».

 

Diabète et os, quel rapport ?

Dans le diabète de type 1 et de type 2, comme dans de nombreuses maladies, la fragilité de l'os est multifactorielle. Plusieurs hypothèses sont évoquées :

• L'accumulation plus importante dans le diabète de certaines substances issues de la réaction chimique entre un sucre et des résidus de protéines (appelées AGE) déjà soupçonnées d'accélérer le vieillissement et d'augmenter le risque de certaines maladies. Elles auraient un impact direct au niveau du métabolisme osseux (le processus continu de formation et de résorption osseux). Trop d'AGEs auraient un effet toxique sur les cellules qui assurent la formation de l'os (ostéoblastes). Cela perturberait la transformation (différentiation) des cellules souches (mésenchymateuses) en ostéoblastes ou en cellules graisseuses (adipocytes) mais aussi les liaisons entre les protéines du collagène. Tout cela jouerait probablement un rôle néfaste sur la résistance mécanique de l'os.

• Les personnes diabétiques ont des perturbations au niveau de la graisse intra-osseuse (médullaire). Or, la qualité de cette graisse est altérée chez les patients diabétiques de type 2 avec une augmentation des acides gras saturés, avec un retentissement probable sur la qualité de l'os.

• Cette fragilité osseuse passe aussi par l'atteinte vasculaire présente chez les diabétiques. On sait qu'il existe des liens étroits entre le système vasculaire et le tissu osseux. L'athérosclérose (accumulation de corps gras dans les artères, essentiellement du "mauvais" cholestérol LDL) et des antécédents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque etc.) exposent à un risque accru d'ostéoporose. Les personnes dont le diabète s'accompagne de complications microvasculaires (atteintes des reins, des nerfs et des yeux) et macrovasculaires (atteintes du coeur, des vaisseaux) ont une altération de l'architecture osseuse. (5)

• Dans le diabète de type 1, le fait d'être diabétique dès l'enfance et à l'adolescence compromet l'acquisition du pic de masse osseuse optimal. Or celui-ci est le garant de la bonne santé osseuse pour les 50 ans à venir.

Je suis diabétique. Suis-je à risque de fracture ?

Repérer les diabétiques aux os fragiles n'est pas si simple ! L'examen qui permet de se rendre compte d'une masse osseuse plus faible (l'ostéodensitométrie qui donne une valeur de Densité Minérale Osseuse) est parfois pris en défaut chez les personnes diabétiques de type 2. Dans le diabète de type 1, cette valeur est bel et bien plus basse que la normale et cette donnée s'avère très utile pour décider d'une prise en charge. En revanche, dans le diabète de type 2, cette valeur de densité minérale osseuse est généralement normale (alors que logiquement elle devrait être plus faible) voire même plus élevée qu'en population générale, en dépit d'un risque accru d'ostéoporose bien réel. C'est possiblement en rapport avec le surpoids.



Un autre outil qui permet d'évaluer le risque fracturaire comme le FRAX sous-estime quant à lui le risque en cas de diabète de type 2. Les médecins sont donc parfois limités pour dépister les diabétiques les plus à risque de fracture et le cas échant leur prescrire un traitement antiostéoporotique.

 

Fracturé et diabétique, rendez-vous chez le rhumatologue

Pour repérer les personnes diabétiques de type 2 à risque, les médecins se focalisent donc sur ceux qui sont déjà fracturés, ceux qui sont à risque de chutes (du fait de problèmes oculaires induits par le diabète, au surpoids, à la sensibilité perturbée en cas d'atteinte des nerfs des jambes) et ceux ayant des complications vasculaires. Ils doivent être adressés en priorité en consultation de rhumatologie pour un dépistage et éventuellement une prise en charge.



Dr Julien Paccou : « En cas d'ostéoporose, les diabétiques seront pris en charge de la même manière que des non-diabétiques mais avec un élément propre qui est un meilleur contrôle de leur glycémie à obtenir. C'est bon pour l'état général mais également pour l'os. Ensuite, il faut corriger certains facteurs de risque (arrêt du tabac, limitation de l'alcool, pratique d'une activité physique...) et mettre éventuellement en route un traitement antiostéoporotique si l'indication était retenue (molécules bisphosphonates, traitement hormonal substitutif de la ménopause chez la femme, dénosumab, raloxifène chez la femme). Il n'y a pas de raison de penser que les médicaments sont moins efficaces chez les diabétiques. La supplémentation en vitamine D et en calcium vaut pour tous. A fortiori chez les diabétiques de type 2 : étant généralement en surpoids, leur risque de carence en vitamine D est plus important qu'en population générale. »

Source : e-santé

Hélène Joubert, journaliste scientifique