Fibromes utérins, faut-il les enlever et comment ?

Qu'est-ce qu'un fibrome et quelles sont les complications possibles ?

Les fibromes correspondent à des excroissances du muscle utérin. Ce sont des tumeurs bénignes, mais qui peuvent atteindre des dimensions considérables, plusieurs centimètres. Certaines femmes peuvent aussi en avoir beaucoup, parfois jusqu'à une dizaine, voire une quinzaine de fibromes.

Les deux principales complications des fibromes sont :

• soit des règles très hémorragiques,
• soit un fibrome qui devient particulièrement volumineux, pouvant par exemple atteindre le volume d'une grossesse de 3 ou 4 mois.

Si vous n'avez pas ces complications, il ne faut rien faire !
C'est par exemple le cas d'une femme qui a un fibrome utérin de 3 ou même de 8 cm, qui ne saigne pas davantage pendant ses règles, et dont le fibrome n'augmente pas de volume et ne la gêne en aucune façon.
Seuls quelques exceptionnels cancers utérins appelés « sarcomes » sont pris à tort pour des fibromes, le fibrome, lui, ne dégénère jamais en cancer.

La fréquence des fibromes utérins augmente fortement à partir de 40 ans.
Les femmes ménopausées en ont donc très souvent (25% d'entre elles). Mais la question n'est pas d'en avoir ou pas, la question est de savoir faire le tri entre ceux qui sont des fibromes dits compliqués (règles hémorragiques et/ou volume important) et les autres, qui sont stables et qu'il ne faut pas toucher.

Le cas particulier des fibromes intracavitaires

Il existe une variété de fibromes extrêmement fréquente : les fibromes intracavitaires ou sous-muqueux, présents à l'intérieur de la cavité de l'utérus et non pas insérés dans la paroi du muscle utérin.
Ils sont très difficiles à voir à l'échographie car ils sont de petite taille et situés profondément dans la cavité. On peut en revanche les appréhender par deux autres examens au choix : l'hystérographie (utilisant les rayons X) et l'hystéroscopie (tube muni d'une lumière et d'une caméra miniature).
Il est intéressant de les diagnostiquer car ils sont assez faciles à enlever en passant par les voies naturelles.
On procède par hystéroscospie, sous anesthésie générale, et on « rabote » au maximum dans la cavité utérine. Cette intervention est définitive, excepté si le fibrome intracavitaire présente une extension dans le muscle utérin, car celle-ci pourra alors être à l'origine de récidives. Ces fibromes provoquent souvent des règles très hémorragiques.

Quels sont les traitements des fibromes utérins ?

Tout dépend de l'objectif. Si l'on veut éviter les règles hémorragiques, l'emploi d'hormones progestatives du 16e au 25e jour du cycle ou même 21 jours sur 28 peut se révéler utile. Le résultat est très variable, il dépend de chaque femme et du progestatif utilisé. Mais dans tous les cas, le traitement est uniquement symptomatique car il n'empêche pas le fibrome de pousser. Le but est d'empêcher la muqueuse utérine de pousser de façon exubérante et de provoquer des règles trop abondantes. Dans ce même ordre d'idées, la pilule peut aussi avoir un effet intéressant. La mise en place d'un stérilet diffusant un progestatif (ex. Mirena®) peut aussi apporter une solution intelligente à des règles trop importantes.

Si l'on veut empêcher un gros fibrome de se développer en volume, on peut provoquer une ménopause artificielle à l'aide de médicaments capables de stopper le fonctionnement des ovaires.
Dès lors que le fibrome n'a plus d'hormones pour vivre, il s'atrophie et diminue de volume.
Le problème de ce traitement est qu'il nécessite des injections intramusculaires mensuelles ou trimestrielles, et surtout, qu'il s'accompagne des symptômes de la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, migraine, insomnie, etc.), ce qui est gênant chez des femmes de 45 ans par exemple.
Contre cet inconvénient, on peut cependant prescrire un léger traitement hormonal compensatoire. Mais cette technique est parfaitement réalisable et selon les cas, il arrive que le fibrome ne récidive pas à l'arrêt de cette médication (analogues de la LH RH).

Il existe également des médicaments anti-hémorragiques : certains anti-inflammatoires et en particulier l'acide méfénamique (Ponstyl®). Ces traitements sont symptomatiques et vont limiter le flux des règles.

La chirurgie des fibromes

Même s'il n'y a pas de fibrome intracavitaire, on peut tenter une intervention chirurgicale, une endométrectomie.
Elle consiste, là encore sous contrôle hystéroscopique, à cautériser sur 2/3 millimètres toute la muqueuse utérine, en espérant que par la suite, la repousse de la muqueuse sous l'effet des hormones ne donne plus d'hémorragies. Ce « rabotage » peut être rationnel et efficace.

La technique d'embolisation, mise en place par le Pr Ravina il y a déjà plus d'une dizaine d'années, semble aussi donner de bons résultats dans des cas bien précis. Il s'agit d'une technique radiologique non chirurgicale qui consiste à obtenir l'occlusion des vaisseaux sanguins qui alimentent le fibrome. Encore actuellement, peu d'équipes médicales réalisent ce type d'intervention délicate.

Et enfin, dans les cas extrêmes, lorsque aucune technique n'a donné de résultat, que le volume du fibrome poursuit sa croissance et que les hémorragies restent très abondantes, on peut proposer en dernier recours une hystérectomie totale (ablation de l'utérus).

Aujourd'hui, la question est de savoir si on laisse ou non les ovaires.
Cela dépend de l'âge des femmes et de la conviction du gynécologue. Certains préconisent de les enlever pour éviter le risque de cancer d'ovaire qui pourrait - comme chez toute femme - survenir 10, voire 20 ans après. D'autres, comme moi, y sont plutôt opposés car l'ablation des ovaires peut entraîner, même après la ménopause, une perte de libido, une déprime, une perte de tonus, une prise de poids majeure, etc.

Une dernière intervention reste à évoquer : la myomectomie.
Elle s'adresse à des femmes jeunes de 30-35 ans qui présentent de nombreux fibromes, et chez qui on ne veut pas enlever l'utérus pour leur conserver la possibilité d'être enceinte. Il s'agit d'enlever les fibromes un par un, par chirurgie classique (ouverture de l'utérus). Cette technique est également proposée à des femmes d'une quarantaine d'années qui n'arrivent pas toujours à être enceintes ou qui font des fausses couches à répétition en raison de la présence de multiples fibromes. En les enlevant, on peut favoriser une grossesse qui arrivera à terme.

La thermocoagulation par ultrasons
Cette technique se développe depuis quelques années et l'avenir nous confirmera si elle a sa place aux côtés des autres thérapeutiques. Le fibrome est détruit depuis l'extérieur par des ultrasons guidés par l'imagerie IRM. Ce type d'intervention ne nécessite pas d'anesthésie, ne laisse aucune cicatrise et permet une récupération immédiate.
Source : e-santé