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Des contrats santé responsables « nouvelle formule »

Publié le 21/01/16

Depuis le 1er janvier 2006, la loi a introduit un dispositif d’avantages fiscaux et sociaux pour tout contrat de complémentaire santé respectant un certain nombre de règles. Celles-ci prévoyaient un ensemble d’interdictions et d’obligations de prise en charge favorisant le respect du parcours de soins (adhésion à un médecin traitant).

A ce jour, 98 % des contrats souscrits sont réputés solidaires et responsables. Dans un objectif affiché d’amélioration de l’accès aux soins et de renforcement de la régulation, les pouvoirs publics ont fait le choix de faire évoluer les règles existantes dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, traduite dans un décret d’application, le 18 novembre 2014.
Ainsi, des postes de dépenses, jusqu’ici non concernés, font l’objet d’une obligation de prise en charge minimale alors que d’autres remboursements, comme par exemple l’optique, doivent respecter des plafonds ou des planchers de prise en charge.
Ces règles s’appliquent aux contrats individuels à partir du 1er janvier 2016.

Quel contenu pour les nouveaux contrats responsables

Globalement, il faut retenir pour le nouveau dispositif :

la prise en charge intégrale du ticket modérateur pour l’ensemble des actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (à l’exception des cures thermales, de l’homéopathie et des médicaments à 15 et 30 %) ;

la prise en charge intégrale du forfait journalier en établissements hospitaliers sans limitation de durée.

Si la garantie le prévoit :

la prise en charge des dépassements d’honoraires, avec une règle de remboursement plafonné et moindre pour un médecin n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins ;

la prise en charge des dépassements de tarifs pour les équipements optiques encadrés par 6 minima et 6 maxima selon les typologies de verres, et une limitation à un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans (sauf en cas d’ évolution de la vue et pour les mineurs).

En revanche, il est à noter que le nouveau contrat responsable ne prévoit rien en matière de prévention ou d’accompagnement des maladies chroniques, et qu’il oublie surtout le dentaire, un poste de dépenses générant pourtant de très nombreux renoncements aux soins.

Pratique : le contrat d'accès aux soins

Le contrat d’accès aux soins s’adresse aux médecins de secteur 2, c’est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres, et aux médecins titulaires des titres requis pour l’exercice en secteur 2 et installés en secteur 1 avant le 1er janvier 2013. Il a pour objectif de favoriser l’accès aux soins des patients en leur permettant d’être mieux remboursés. Il compte environ 11 000 médecins à ce jour, dont 70 % en secteur 2 à honoraires libres.
En échange de l’engagement à ne pas augmenter leurs tarifs et à maintenir leur part d’activité sans dépassement d’honoraires, ces professionnels de santé signataires du contrat disposent d’avantages sociaux, tandis que leurs patients bénéficieront d’un meilleur remboursement des actes et consultations. L’information de l’adhésion d’un médecin au contrat d’accès aux soins est consultable sur annuairesante.ameli.fr/