Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, ça bouge enfin !

Après plus de 15 ans sans nouveauté thérapeutique, deux médicaments sont depuis quelques mois disponibles en France pour soulager les malades souffrant de maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) en échec de traitement. D’autres molécules sont à l’étude, pour des promesses thérapeutiques dans les 5 à 10 ans. Les raisons de l’enthousiasme.

Les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique sont les deux principales maladies du système digestif appelées maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI). Toutes deux sont dues à une inflammation au niveau de la paroi (muqueuse) digestive, liée à une hyperactivité du système immunitaire digestif, sur l’ensemble du tube digestif pour la première, limitée au côlon et au rectum pour la seconde. Ces maladies évoluent par poussées, et le quotidien est alors très difficile à vivre pour les malades, avec des selles glaireuses et sanglantes, des douleurs abdominales, une anémie. Elles peuvent entraîner des occlusions, des perforations de l’intestin et, lorsque les médicaments ne parviennent pas à contrôler les symptômes, la chirurgie s’impose avec le prélèvement de la partie de l’intestin en cause. Les MICI sont partout en augmentation. En France, on estime que plus de 250 000 personnes sont atteintes d'une MICI, et plus de la moitié est âgée de 30 à 59 ans. 20% des cas concernent des enfants.

Les solutions actuelles cherchent essentiellement à traiter les poussées et à éviter leur récidive. Seuls 25 à 30% des MICI sont réellement contrôlées par les médicaments actuels (essentiellement des corticoïdes, des immunosuppresseurs et des anti-TNFα) sur le long terme. Dans la maladie de Crohn, 50 à 70 % des patients devront subir une intervention chirurgicale dans les dix ans. D’où la nécessité de nouvelles molécules.

MICI, de nouveaux médicaments en cas d’impasse thérapeutique

En 2017, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) amorcent un tournant majeur. Après plus d’une quinzaine d’années avec seulement deux anticorps monoclonaux à disposition des médecins -les anti-TNF (infliximab et adalimumab)- deux nouvelles biothérapies injectables axées sur deux voies distinctes impliquées dans l’inflammation au niveau intestinal sont accessibles en pratique courante depuis peu : le vedolizumab et l’ustekinumab. Deux études de phase 4 – c’est à dire conduites après que le médicament a été mis sur le marché - présentées au congrès européen de gastroentérologie (UEGW) en octobre 2017 confirment leur intérêt chez les malades qui se trouvaient en impasse thérapeutique, c’est à dire sans aucune solution médicamenteuse satisfaisante.

Ces deux nouvelles molécules sont des immunosuppresseurs comme les anti-TNF, mais cette fois-ci spécifiques à l’intestin. Le premier, le vedolizumab, module l’immunité de la personne et est efficace sur l’inflammation intestinale, à la fois dans la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH). Des essais conduits une fois cette molécule commercialisée ont même constaté son impact sur les manifestations extra-intestinales dont les maladies rhumatismales (arthropathies) et les manifestations cutanées, présentes en moyenne chez la moitié des patients affectés par une inflammation chronique intestinale. Ces données sont issues de la cohorte de patients français dénommée OBSERV-IBD.

Pr David Laharie, service de Gastro-entérologie et hépatologie à l’Hôpital Haut-Lévêque (CHU Bordeaux) : « Alors que le vedolizumab est spécifique du tube digestif, il semble qu’il parvienne néanmoins à résorber les manifestations extra-intestinales (arthropathies et manifestions cutanées) dans environ la moitié des cas. L’avantage de cette molécule est, sur le plan de la sécurité, de limiter le risque d’infections et d’immunodépression généralisée, ce qui était le cas avec les anciens immunosuppresseurs ».

En ce qui concerne la seconde molécule de la même famille, elle aussi disponible depuis quelques mois - l’ustekinumab- les premières données en vraie vie avec un recul de deux ans confirment son efficacité dans la maladie de Crohn. Elles montrent que, contrairement aux molécules plus anciennes (anti-TNF alpha), il y a peu de perte d’efficacité avec le temps. La moitié des patients maintient une réponse complète sans intolérance ni chirurgie. Une réelle avancée thérapeutique chez les malades réfractaires à toutes les autres thérapeutiques.

De multiples pistes en cours d’exploration

Au-delà de ces résultats, les enthousiasmes ne faiblissent pas et les chercheurs estiment être à l’aube d’une nouvelle révolution thérapeutique : après les anti-TNF alpha et ces récentes biothérapies (sous forme d’injections), d’autres traitements sont très attendus car en prise orale (comprimés). Les essais cliniques testant l’efficacité chez l’homme (phase 3) sont déjà bien avancés, laissant espérer leur commercialisation d’ici 5 à 10 ans.

Pour en savoir plus : Association François Aupetit : https://www.afa.asso.fr

D’après des sessions suivies au Congrès européen de gastro-entérologie (28-1er novembre 2017) et un entretien avec le Pr David Laharie, service de Gastro-entérologie et hépatologie à l’Hôpital Haut-Lévêque (CHU Bordeaux).