Qui sont les infirmiers en pratique avancée ?

Les premières promotions d’infirmiers-ères en pratique avancée sont actuellement en formation. C’est en quelque sorte un nouveau métier d’infirmier aux compétences élargies, dont la finalité est d’améliorer l’accès aux soins. Les premiers exerceront dès 2020.

La délégation des tâches, incontournable

Dans la plupart des pays développés, le métier d’infirmier a évolué vers de nouvelles fonctions et de nouveaux rôles avec plusieurs objectifs : faciliter l’accès aux soins, en particulier en cas de désert médical, et améliorer la qualité des soins tout en espérant réaliser des économies de santé. Les infirmiers-ères en pratique avancée (IPA) devraient également contribuer à aborder le virage ambulatoire, comme souhaité par la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, et à promouvoir la coordination des soins.
Les infirmiers en pratique avancée disposeront de compétences élargies, à l’interface de l’exercice infirmier et de l’exercice médical. L’intérêt est également de libérer le médecin et le spécialiste des consultations pour des malades chroniques bien contrôlés, afin que les praticiens disposent de plus de temps pour ceux qui ne le sont pas. « Les IPA vont avoir un rôle majeur dans la prise en charge de pathologies chroniques, assure le Dr Bruno Stach, président du Syndicat de l’appareil respiratoire (SAR). Il est envisageable de déléguer certains actes de surveillance, comme la spirométrie (mesure du souffle), et je mets beaucoup d’espoir sur les infirmiers-ères en pratique avancée, pour que cela libère du temps médical pour les médecins spécialistes. »

La France a pris du retard, mais les choses changent. Depuis 2009 et la loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires), les « protocoles de coopération » existent. Pour compléter ce dispositif, en 2018 a été créé par la loi le statut d’infirmier en pratique avancée*, obtenu après une formation universitaire de deux ans (master) dans les domaines suivants : les pathologies chroniques stabilisées et poly-pathologies courantes en soins primaires (hors pathologie digestive), l’oncologie et hémato-oncologie, les maladies rénales chroniques, la dialyse et la transplantation rénale.
Les pathologies chroniques stabilisées mentionnées sont au nombre de neuf : accident vasculaire cérébral, artériopathies chroniques, cardiopathie-maladie coronaire, diabète de type 1 et 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d'Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson et épilepsie.

Quel rôle pour les IPA ?

Les infirmiers en pratique avancée peuvent, dans ces pathologies, réaliser certains actes techniques sans prescription médicale, prescrire des actes de suivi et de prévention, des bilans biologiques et des dispositifs médicaux, renouveler ou adapter des traitements anticancéreux. Pour l’instant, les pathologies digestives hors oncologie sont exclues de leur champ de compétences. Mais les acteurs se mobilisent pour élargir le cadre actuel vers les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin, les suivis de transplantés hépatiques, la nutrition artificielle, etc.

Une initiative efficace ?

Les pays anglo-saxons (Etats-Unis, Canada, Royaume-Uni) ont engagé cette démarche dans les années 1960 avec un certain succès. On y forme les « Nurse practitioners », qui établissent le premier contact, le suivi de pathologie chronique, les prescriptions de traitements ou d’examens et les « Clinical nurse specialists » (hôpitaux), chargés de consultation, d’actes, du suivi de patients, de recherche et même de formation.

A en voir les évaluations**, l’initiative est positive puisque toutes attribuent de bons résultats en termes de satisfaction des patients (temps de consultation, écoute), d’accès aux soins et de qualité des soins. Ce point spécifique a été étudié. Aucune différence ne ressort vis-à-vis des prescriptions de traitement et d’examens si l’on compare avec le médecin généraliste. Les IPA appliquent à plus de 90 % les recommandations de bonne pratique clinique. Une étude britannique a estimé que les diagnostics concordaient à 94 % entre le généraliste et l’infirmière et à 96 % pour la prise en charge.

Une nouveauté coût-efficace ?

« En endoscopie, précise le Pr Frank Zerbib, hépato-gastro-entérologue (CHU de Bordeaux), les études montrent que globalement, les infirmiers formés font aussi bien que les médecins, l’essentiel des études portant sur la rectosigmoïdoscopie (endoscopie du rectum et du sigmoïde) et l’endoscopie digestive haute. Néanmoins, faire réaliser des endoscopies par des infirmiers, encadrés par des médecins, ne serait finalement pas coût-efficace ».

Le nouveau diplôme d’Etat des infirmiers en pratique avancée sera délivré à l’issue d’une formation universitaire de deux ans. Les premiers étudiants sont accueillis depuis septembre 2019 dans seize universités, réparties dans huit régions. Par ailleurs, des dispositifs de validation de l’expérience et des connaissances déjà acquises par les infirmiers sont progressivement mis en place par ces universités.
Objectif : un millier d’IPA en 2021 !

Hélène Joubert, d’après des entretiens avec le Dr Bruno Stach, président du Syndicat de l’appareil respiratoire (SAR) et le Pr Frank Zerbib, chef du service d’hépato-gastro-entérologue (CHU de Bordeaux) et le suivi du colloque APLib, 1ères Assises de la pneumologie libérale (10-12 octobre 2019, Bordeaux).

*Arrêté du 12 août 2019 modifiant l'arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée. NOR: ESRS1919812A
Version consolidée au 08 novembre 2019
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038914201&dateTexte=20191108
**OECD Health Working Paper No. 54 (2010) Nurses in advanced roles: a description and evaluation of experiences in 12 developed countries.
***Stephens et al, WJG 2015 Day et al, Endoscopy 2014

Pour en savoir plus :
https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/acces-territorial-aux-soins/article/l-infirmier-en-pratique-avancee