Les électrodes, efficaces dans la maladie de Parkinson

Stimuler à l’aide d’un courant électrique une zone précise du cerveau des personnes atteintes de la maladie de Parkinson peut faire des miracles. Cette « neurostimulation cérébrale profonde » est désormais un traitement de première ligne parfaitement au point. Il faut y penser très tôt, dans les toutes premières années de la maladie.

La neurostimulation n’est pas une solution de dernier recours

En 2017, la neurostimulation dite « cérébrale profonde » est enfin couramment utilisée dans la maladie de Parkinson avec d’excellents résultats. Elle s’est développée ces dernières années, le matériel s’étant notablement amélioré. En voici le principe : dans la maladie de Parkinson, une zone délimitée à l’intérieur du cerveau (le « noyau sous-thalamique ») est hyperactive. Elle brouille ainsi le message, désorganisant les autres structures cérébrales en charge de la motricité. La neurostimulation inhibe les neurones de ce noyau sous-thalamique grâce à un courant électrique. Les autres structures reprennent alors leur fonctionnement normal. La neurostimulation améliore l’ensemble des symptômes de la maladie de Parkinson : Les tremblements (amélioration de l’ordre de 80%).

• Les blocages et la rigidité musculaire (amélioration de l’ordre de 70%).
• Les symptômes « moteurs » à savoir la lenteur d'initiation des mouvements avec une tendance à l'immobilité (akinésie). L’amélioration est de l’ordre de 50 à 60% et jusqu’à 90%.
• Le traitement médicamenteux. Les posologies sont diminuées de moitié.
• Le confort de vie des parkinsoniens et des aidants est amélioré de façon non négligeable.

La neurostimulation, après quatre à cinq année d’évolution de la maladie

Les candidats à la neurostimulation doivent répondre à des critères stricts : être âgé de moins de 70 ans, que le traitement médicamenteux et en particulier à la dopamine soit efficace chez eux, être indemne de troubles cognitifs, ne pas chuter ni présenter de troubles de la déglutition et ne pas souffrir de blocage « freezing » (difficulté à initier un mouvement puis départ soudain et risque de chute) car la neurostimulation peut aggraver ce trouble. Ce sont des personnes qui en sont au stade de « fluctuation motrice » (variations de la motricité ou du moral selon la quantité de dopamine qui se trouve dans leur cerveau. Il s’agit de la détérioration des capacités, d’un retour aux symptômes en fin de dose du médicament), environ 4 à 5 ans après l’initiation du traitement par dopamine. Ils ont aux alentours de la cinquantaine. Les neurones situés dans trois grandes zones cérébrales peuvent être ciblés, en fonction des stades de la maladie :

• Le noyau sous-thalamique, un petit noyau localisé dans le tronc cérébral (partie du système nerveux central servant de relai entre l'encéphale et la moelle épinière). Cette neurostimulation, la principale, doit être réalisée précocement en début de la maladie et respecter les critères stricts cités plus haut, avec l’ensemble des bénéfices attendus.
• Le thalamus. La neurostimulation de cette structure est préférée chez les patients un peu plus âgés, présentant uniquement des tremblements et de légers problèmes cognitifs. Seul le tremblement est amélioré.
• Le pallidum. Ces neurones sont plus spécifiquement inhibés chez les malades à un stade plus avancé avec d’importantes fluctuations motrices, c’est-à-dire qui alternent les états où ils sont totalement bloqués dans leurs mouvements à un état de mouvement permanent (dyskinésies). Les dyskinésies disparaissent presque complètement.

Des électrodes dans le cerveau

L’opération chirurgicale est longue, entre six et huit heures. Le patient est sous sédation mais il reste conscient et n’est pas intubé (neurolept-analgésie), avec de plus une anesthésie locale. L’apport de l’acupuncture est actuellement testé à Nantes. Cette chirurgie consiste à placer une électrode dans le cerveau, reliée à un boîtier qui génère un courant électrique de 130 Hertz (neurostimulateur), implanté sous la peau au niveau du thorax ou de l’abdomen. Il y a généralement un ou deux boîtiers reliés à deux électrodes placées dans chaque hémisphère cérébral. Il est en effet rare que la maladie de Parkinson soit unilatérale. L’implantation est réalisée au moyen d’une sorte cadre métallique couvert de repères placé sur la tête du patient (un cadre de stéréotaxie). Sur ordinateur, des images du cerveau issues du scanner et de l’IRM vont se positionner en fonction des repères de ce cadre. Les chirurgiens pourront alors visualiser sur l’écran la zone précise où implanter les électrodes.  Il s’agit d’une chirurgie « éveillée » c’est à dire qu’une fois l’électrode en place, le neurologue va tester le patient sur la table d’opération pour constater l’amélioration immédiate des symptômes. La durée de vie de l’électrode est longue, pour l’instant le recul est de 20 ans. Le neurostimulateur doit en revanche être changé tous les cinq à sept ans.Il existe désormais des stimulateurs rechargeables.

Les bénéfices supplantent les risques

En dehors d’un fourmillement d’une quinzaine de secondes, lors de l’implantation, la neurostimulation est totalement indolore. Le risque d’hémorragie intracérébrale n’est pas exclu mais il ne dépasse pas les 1%. Le risque infectieux, aux alentours de 5%, oblige le plus souvent à retirer l’électrode. L’effet indésirable à surveiller est le changement possible de personnalité, avec des tendances suicidaires, un risque d’apathie (modification du comportement avec un manque d’envie général, une fatigue permanente) et des comportements à risque puisque ces personnes ne connaissent plus la peur. D’où les critères de sélection psychologiques des patients en amont de l’opération. En effet, la partie motrice se situe à la face postérieure du noyau sous-thalamique mais parfois le courant diffuse un peu dans la partie intermédiaire, générant ces comportementaux anormaux.  Dans la neurostimulation focalisée sur le tremblement, des problèmes de tolérance peuvent apparaître après quelques années lorsqu’il devient nécessaire d’augmenter la puissance du courant pour venir à bout des symptômes. Il suffit d’arrêter le stimulateur la nuit. Dr Sylvie Raoul, neurochirurgienne CHU de Nantes : « La neurostimulation n’est plus une technique en cours de perfectionnement. Elle est désormais couramment proposée. Cependant, trop peu de Parkinsoniens sont implantés en France alors même que nous sommes en capacité d’opérer un plus grand nombre de malades. Mais cette solution efficace est encore trop méconnue et les neurologues n’adressent pas suffisamment les patients aux centres experts (près de 25 en France) * ou le font mais lorsqu’il est déjà trop tard ! »

Marion Garteiser, journaliste santé